Φαρμακευτική αγωγή των παιδιών με ΔΕΠΥ
-Τι είναι η ΔΕΠΥ (Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητας)?
Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά Κριτήρια της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας DSM-V (που χρησιμοποιούνται ευρέως για την ταξινόμηση των διαφόρων καταστάσεων) για να τεθεί η διάγνωση της ΔΕΠΥ θα πρέπει να υπάρχουν, για τουλάχιστον έξη μήνες, έξη ή περισσότερα συμπτώματα απροσεξίας από τα ακόλουθα : α) δυσκολία του ατόμου που παρουσιάζει τη διαταραχή να εστιάσει την προσοχή του σε κάποια δραστηριότητα β) δυσκολία στη διατήρηση της προσοχής γ) δυσκολία στο να ¨ακούει¨ δ) δυσκολία στην ολοκλήρωση μιας εργασίας ε) δυσκολία στην οργάνωση εργασιών ή δραστηριοτήτων στ) αποφυγή εργασιών που απαιτούν πνευματική προσπάθεια ζ) απώλεια χρήσιμων αντικειμένων η) εύκολη απόσπαση λόγω εξωτερικών ερεθισμάτων θ) ξεχνά καθημερινές δραστηριότητες ή/και έξη ή περισσότερα συμπτώματα Υπερκινητικότητας-Παρορμητικότητας, για τουλάχιστον έξη μήνες, από τα ακόλουθα : α) κινεί νευρικά χέρια και πόδια β) δύσκολα παραμένει καθισμένος γ) κινείται με τρόπο ακατάλληλο για την περίσταση ή περιγράφει υποκειμενικό αίσθημα ανησυχίας δ) δυσκολεύεται να ασχοληθεί με ήσυχες δραστηριότητες ε) κινείται υπερβολικά στ) μιλά υπερβολικά ζ) πετάγεται να απαντήσει πριν ολοκληρωθεί η ερώτηση η) δεν περιμένει τη σειρά του θ) διακόπτει και ενοχλεί.
Απαραίτητα πρέπει κάποια από τα συμπτώματα να ήταν παρόντα πριν από την ηλικία των 12 ετών και σε τουλάχιστον δύο πλαίσια, π.χ. σπίτι και σχολείο.
Βασική προϋπόθεση για να τεθεί με ασφάλεια η διάγνωση είναι η διαπιστωμένη αρνητική επίδραση των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ στον τρόπο που λειτουργεί το παιδί στην καθημερινότητα του (π.χ. σχολική απόδοση, κοινωνικές σχέσεις).
Τέλος, αποκλείεται η ταυτόχρονη παρουσία άλλων ψυχικών διαταραχών αλλά δεν αποκλείεται η συνύπαρξη Αυτιστικής Διαταραχής (δηλαδή μπορούν να υπάρχουν την ίδια στιγμή οι δυο διαταραχές).
_________________________________________________________________________________
-Είναι απαραίτητο να συνυπάρχουν τα συμπτώματα Απροσεξίας με τα συμπτώματα Υπερκινητικότητας-Παρορμητικότητας για να τεθεί η διάγνωση?
Όχι. Περιγράφονται τρεις τρόποι έκφρασης της Διαταραχής : α) ΔΕΠΥ με προεξάρχοντα τα συμπτώματα Απροσεξίας β) ΔΕΠΥ με προεξάρχοντα τα συμπτώματα Υπερκινητικότητας-Παρορμητικότητας γ) ΔΕΠΥΣυνδυασμένος Τρόπος έκφρασης Συμπτωμάτων.
Έτσι εξηγούνται οι διάφορες παραλλαγές της κατάστασης που μπορεί να παρατηρήσουμε (π.χ. ένα ‘αφηρημένο’ παιδί που δεν παρουσιάζει αυξημένη κινητικότητα ή ένα ‘υπερκινητικό’ παιδί με ικανοποιητική δυνατότητα συγκέντρωσης κλπ).
__________________________________________________________________________________
-Υπάρχουν διαφορετικές μορφές της ΔΕΠΥ ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων?
Ναι. Περιγράφεται η ‘ήπια’, ‘μέτρια’ και ‘σοβαρή’ μορφή ΔΕΠΥ. Στην πιο ήπια μορφή παρατηρούνται ελάχιστα συμπτώματα ή και καθόλου, πέραν αυτών που απαιτούνται για να τεθεί η διάγνωση ενώ η επίπτωση στη λειτουργικότητα του ατόμου είναι αμελητέα. Στη μέτρια μορφή περιγράφεται μια ενδιάμεση κατάσταση ενώ στη σοβαρή μορφή υπάρχουν πολλά και έντονα συμπτώματα που επηρεάζουν σοβαρά τη λειτουργικότητα του ατόμου.
___________________________________________________________________________________
-Υπάρχουν περιπτώσεις που αντιμετωπίζουμε την κατάσταση σαν να είναι ΔΕΠΥ ενώ δεν πληρούνται τα κριτήρια για ΔΕΠΥ?
Ναι. Περιγράφονται περιπτώσεις όπου παρόλο που δεν πληρούνται τα κριτήρια, η σοβαρότητα της κατάστασης και η έκπτωση που προκαλείται στη λειτουργικότητα του ατόμου είναι τόσο μεγάλη, που χρειάζεται να γίνει παρέμβαση. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μη γίνει κακή χρήση της δυνατότητας μας αυτής και άσκοπη ή και λανθασμένη παρέμβαση.
___________________________________________________________________________________
-Είναι η φαρμακευτική αγωγή ο μόνος τρόπος αντιμετώπισης των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ?
Θεωρώ σημαντικό να τονίσω ότι ο χειρισμός κάθε περίπτωσης καλό είναι να είναι ιδιαίτερος και προσαρμοσμένος ανάλογα με τις δυσκολίες και τις ανάγκες κάθε παιδιού. Η ερώτηση αυτή είναι δύσκολο να απαντηθεί με ένα γενικό τρόπο καθώς η αντιμετώπιση είναι σωστότερο να είναι εξατομικευμένη για την κάθε περίπτωση. Για να απαντηθούν τα ερωτήματα που κάθε γονιός είναι φυσικό να έχει σχετικά με το θέμα της φαρμακευτικής αγωγής όσον αφορά το δικό του παιδί είναι απαραίτητο να αποταθεί σε κάποιον Ειδικό, για να λάβει συγκεκριμένες απαντήσεις. Ο Ειδικός θα προτείνει τις κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις που απαιτούνται σε κάθε περίπτωση και σε συνεργασία με τους γονείς θα ληφθεί η απόφαση για τους τρόπους αντιμετώπισης που θα εφαρμοστούν.
Απαντώντας γενικά πάντως θα λέγαμε πως η φαρμακευτική αγωγή είναι ένας από τους κύριους και αποτελεσματικότερους τρόπους που έχουμε στη διάθεση μας σήμερα για να αντιμετωπίσουμε τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ.
Άλλοι τρόποι που συνήθως είναι καλό να εφαρμόζονται ταυτόχρονα με τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής είναι η εκπαίδευση σε μεθόδους τροποποίησης της συμπεριφοράς, η εργοθεραπεία, η ειδική εκπαίδευση, η τροποποίηση των συμπεριφορών γονέων και εκπαιδευτικών.
___________________________________________________________________________________
-Από τι εξαρτάται η επιλογή του τρόπου παρέμβασης?
Η επιλογή κάθε φορά των κατάλληλων παρεμβάσεων έχει να κάνει με το χρόνο που αποτείνονται οι γονείς στον Ειδικό για λήψη βοήθειας, την ηλικία του παιδιού, τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και την επίδραση τους στην καθημερινότητα του παιδιού (σχολείο, σπίτι, κοινωνικές σχέσεις), το αν έχουν ήδη δοκιμαστεί κάποιες παρεμβάσεις στην πορεία και τι αποτέλεσμα είχαν, τη συνύπαρξη ή όχι κάποιων συνοδών καταστάσεων (π.χ. Εναντιωτική Προκλητική Διαταραχή, Διαταραχή Διαγωγής, Αγχώδεις ή Καταθλιπτικές Διαταραχές) και φυσικά την ίδια την επιθυμία καθώς και τη δυνατότητα για συνεργασία των γονέων και του ίδιου του παιδιού.
___________________________________________________________________________________
-Αποτελεί «θεραπεία» η φαρμακευτική αγωγή?
Όχι με την έννοια της πλήρους και παντοτινής εξάλειψης των συμπτωμάτων μετά το πέρας της λήψης της.
Υπάρχουν ωστόσο κάποιες ενδείξεις ότι πιθανόν με κάποιες από τις φαρμακευτικές αγωγές να μειώνεται η ένταση ή ακόμα και η ίδια η παρουσία των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
___________________________________________________________________________________
-Γιατί να επιλέξω τη φαρμακευτική αγωγή?
Η φαρμακευτική αγωγή βοηθά :
α) στο να μπορέσουν να λειτουργήσουν ικανοποιητικά οι υπόλοιπες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Λαμβάνοντας το παιδί την φαρμακευτική αγωγή, η οποία περιορίζει σε σημαντικό βαθμό τα συμπτώματα της υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας-διάσπασης προσοχής, μπορεί να εκπαιδευτεί σε νέα πρότυπα συμπεριφοράς και να δουλευτεί ικανοποιητικά μέσα από τις διάφορες θεραπευτικές παρεμβάσεις
β) στο να μειωθεί σημαντικά η αρνητική επίδραση των συμπτωμάτων πάνω στη σχολική απόδοση, κοινωνικές σχέσεις και τους άλλους τομείς της καθημερινότητας του παιδιού
γ) στο να προληφθεί η εμφάνιση άλλων διαταραχών που συχνά συνυπάρχουν ή ακολουθούν τη ΔΕΠΥ. Τέτοιες διαταραχές μπορεί να είναι η Εναντιωτική Προκλητική Διαταραχή, η Διαταραχή Διαγωγής, η Κατάθλιψη, οι Αγχώδεις Διαταραχές.
___________________________________________________________________________________
-Ποια φαρμακευτική αγωγή ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ?
Στην Κύπρο αυτή τη στιγμή υπάρχουν δυο ουσίες που έχουν κύρια ένδειξη την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ : A) Μεθυλφαινιδάτη (σε μορφή ταχείας και βραδείας αποδέσμευσης-
Ritalin και Concerta αντίστοιχα) και Β) Ατομοξετίνη (Strattera).
Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά ή επικουρικά και άλλες φαρμακευτικές ουσίες, με στόχο την πλήρη κάλυψη των συμπτωμάτων ή αντιμετώπιση συνυπαρχουσών καταστάσεων όπως μπορεί να είναι η επιθετικότητα, καταστροφικότητα, συναισθηματικά σκαμπανεβάσματα (π.χ.
Ρισπεριδόνη, Καρβαμαζεπίνη, Οξκαρβαμαζεπίνη, Βαλπροϊκό οξύ και άλλα).
Σε περιπτώσεις που πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήρια για την παρουσία και άλλων διαταραχών χορηγείται ταυτοχρόνως η αντίστοιχη φαρμακευτική αγωγή, εφόσον τούτο κρίνεται σκόπιμο, πάντοτε κάτω από τον έλεγχο και τις οδηγίες του θεράποντα γιατρού.
Η επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής γίνεται πάντοτε εξατομικευμένα, ζυγίζοντας τα οφέλη και τα πιθανά μειονεκτήματα που μπορεί να προκύψουν από τη λήψη της.
Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η συνεχής και στενή συνεργασία με το γιατρό μας, ώστε να γίνονται οι κατάλληλες παρεμβάσεις και τροποποιήσεις στο σωστό χρόνο.
___________________________________________________________________________________
-Για πόσο χρονικό διάστημα θεωρείται απαραίτητη η λήψη της φαρμακευτικής αγωγής?
Δεν υπάρχει κάποιος γενικός κανόνας όσον αφορά το θέμα αυτό. Η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα σε κάθε περίπτωση και σε συνεργασία με τους γονείς ή και το ίδιο το παιδί (αν είναι σε θέση να το πράξει) σύμφωνα πάντοτε με τις ανάγκες και δυσκολίες κάθε παιδιού. Η απόφαση στο συγκεκριμένο ερώτημα θα ληφθεί με διαφορετικό τρόπο για το είδος κάθε φαρμακευτικής αγωγής, λόγω του διαφορετικού τρόπου χορήγησης και του αναμενόμενου τρόπου δράσης σε κάθε περίπτωση. Όλα τα ενδεχόμενα θα πρέπει να εξηγηθούν ανοιχτά από το θεράποντα γιατρό και να συζητηθεί η κάθε επιλογή.
___________________________________________________________________________________
-Συνοψίζοντας, πριν την απόφαση για χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής για τη ΔΕΠΥ πρέπει:
-να τεθεί με ασφάλεια η διάγνωση από τους κατάλληλους Ειδικούς,
-να εκτιμηθεί η πιθανότητα εφαρμογής άλλων θεραπευτικών παρεμβάσεων (π.χ. Εργοθεραπείας, τροποποίησης συμπεριφοράς, ψυχολογικής υποστήριξης κλπ), φαρμακευτικής αγωγής ή και συνδυασμού των δύο (εξετάζουμε παράγοντες όπως την ηλικία του παιδιού, τη σοβαρότητα της κατάστασης, την παρουσία ή όχι συνοδών διαταραχών καθώς και όλων των στοιχείων που σχετίζονται με τη συγκεκριμένη κατάσταση του παιδιού),
-να γίνεται ενημέρωση των γονέων για τις διάφορες επιλογές που υπάρχουν,
-να εξηγείται στο παιδί, στα πλαίσια της ηλικίας και των γνωστικών του ικανοτήτων, η διαδικασία και οι αποφάσεις που λαμβάνονται.
Τέλος πρέπει να υπάρχει συνεχής παρακολούθηση του παιδιού και τακτική επαναξιολόγηση της κατάστασης του, με στόχο την πιθανή τροποποίηση των αρχικών θεραπευτικών επιλογών (σε περίπτωση που δε θεωρούνται πλέον επαρκείς κι επομένως χρειάζεται αλλαγή ή τροποποίηση τους).
Δήμητρα Διορίτου
Παιδοψυχίατρος
